La pubalgia en el deportista
Objetivo
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Que es la pubalgia y porque aun resulta difícil de curar? Nuestro fisioterapista nos da algunas nociones útiles. |
El reciente caso de Balotelli ha traído de nuevo a la crónica una patología que hacia tiempo no se hablaba en el panorama futbolístico, la pubalgia, es decir aquella problemática que parece aun ser un misterio.
ACLAREMOS UN POCO LAS COSAS
Como es posible que la pubalgia resulte aun hoy, uno de los temas mas estudiados y menos comprendidos en la Medicina Deportiva Moderna?
El secreto se esconde en el interior del mismo termino.
El termino pubalgia (pub- del latino ''pubis'' pubis y - algia del griego ''algos'' dolor) significa literalmente ''dolor en le pubis'' y de por si no puede indicar una patología, sencillamente un síntoma.
La definición mas reciente es de Busquer que en su libro ''Las cadenas musculares 3. La Pubalgia'', la define como '' la expresión de los síntomas localizados en el pubis con irradiaciones dolorosas hacia los abductores, hacia los abdominales y los arcos femorales'', continua diciendo que ''el diagnostico de pubalgia es solo una constatación, pero no explica de ninguna manera la causa. En el ámbito deportivo, uno de los diagnósticos mas controversos que el médico esta obligado a realizar es la pubalgia, no tanto por el reconocimiento de los síntomas si no por la localización de las causas responsables de los síntomas del paciente''. Y es este el punto crucial: conseguir identificar la causa para conseguir curar la patología. Lo cual por ahora no es asi, basta pensar que Jarvinen y coll, en el 97' han identificado 72 entidades clínicas diferentes, que trabajan en gran parte patologías músculo tendinosas y osteo-articulares, pero también patologías infecciosas, vasculares, genital-urinarias y tumorales además de otras. Parece claro entonces, como todo esto, no haga otra cosa que subrayar la fundamental importancia de un diagnostico correcto, si el cual, sera imposible poder realizar un plan de tratamiento racional y eficaz.
UN POCO DE ANATOMÍA
La cadera o la pelvis (Fig.1) es un basto anillo osteoarticular cerrado que forma la base del tronco, constituye la base del abdomen y realiza la union entre las extremidades inferiores y la columna. Es una formación anatómica circunscrita por cuatro formaciones oseas: los dos huesos de la cadera, reunidos por la sínfisis pubica y separadas dorsalmente por la interposición del sacro, en el cual se articulan, y el coxis. Pertenecen a la cadera cuatro articulaciones: las dos articulaciones sacroiliacas. la sínfisis pubica y la articulación sacro coccígea.
Fig.1 - pubis
(A) Hueso de la cadera, (B) Sínfisis Pubica, (C) Sacro, (D) Coxis
En el pubis estan presentes numerosos grupos musculares (Fig 2-3). Distinguimos los abdominales que inician a nivel pubico y tienen una acción, además que de flexión del tronco, también de estabilización y fijación del pubis durante los movimientos de las extremidades inferiores, los glúteos, extensores de la cadera, los músculos de la pelvis-trocantérea, llamados asi porque se originan en los huesos de la cadera y van al fémur induciendo varios movimientos del muslo. Los músculos del muslo se diferencian en varios grupos: flexores del muslo en la cadera, los extensores de la pierna en el muslo y flexores de la pierna en el muslo.Los músculos de la región medial del muslo tienen la función abductora, acercándose la extremidad a la línea mediana, aquellos de la región lateral tienen la acción opuesta y hacen la función de tensor.
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| Fig. 2 Musculos de la cadera vista anteriore. | Fig. 3 Musculos de la cadera, vista posterior. |
Fig. 2: (A) Abdominales (recto), (B) Ileopsoas, (C) Abductores, (D) Abductores, (E) Cuadriceps
Fig. 3: (A) Medio glúteo (B) Isquio-tibial, (C) Grande glúteo
LA PUBALGIA EN EL FUTBOLISTA: ETIOLOGÍA, GESTOS TÉCNICOS Y FACTORES PREDISPONENTES
Según la literatura, los lesionados por origen músculo-esqueletico o oseo-ligamentoso que se manifiestan en ámbito futbolístico con dolor pubico representan del 5 al 18% de todas las lesiones. Intentamos entender porque este numero es tan elevado.
El futbol esta constituido por numerosos gestos técnicos que pueden favorecer a la aparición de los síntomas: saltos, driblng, cambios de dirección, contrastes en fase de juego realizados por el suelo representan factores que hacen trabajar mucho la sínfisis pubica.
Son muy interesantes los estudios de Busquet (1998) el cual evidencia como muchos años antes de la aparición de la pubalgia en los futbolistas, se pueden percibir compensaciones puestas en evidencia sobretodo en la fase del tiro. Según el autor una buena técnica de tiro incluye:
- La pierna de apoyo y la pierna de tiro esten tensas;
- El ángulo de flexión de la cadera sea notable;
- la cadena posterior es extensible, y el movimiento de la cadera es libre.
Esta libertad asegura al jugador un buen toque de balón con un gesto ergonómico y eficaz.
Pero si los músculos posteriores no son muy elásticos, el jugador tendera a defenderlos aumentando la flexión de la rodilla o limitando el ángulo de flexión de la cadera. Además si la amplitud de la flexión de la cadera disminuye cada vez mas, el jugador tienen que preservar una amplitud de saque, para conservar la potencia del tiro; todo esto es compensado en los otros dos planos del espacio: con una abducción y una rotación interna al final del tiro. Como precisa Busquet (1998) cualquier tipo de jugador durante un partido podría utilizar a la ocurrencia uno de estas compensaciones, pero repetir regularmente este tipo de gestos tiene que hacer sospechar al entrenador o al fisio del equipo
Lo que sobretodo tenemos que subrayar es el trabajo desmesurado realizado por los abdominales y los abductores. El exceso de estos elemento musculares provoca:
- La susceptibilidad de estos músculos: contracciones, estiramientos, laceraciones;
- Inflamaciones
- Dolor pubico
A todo esto se añade una larga serie de factores intrínsecos y extrínsecos, que favorecen aún más el inicio de los síntomas. Según Bisciotti, los factores intrínsecos que hay que buscar son:
- Una evidente asimetría de las extremidades inferiores
- Una lordosis lumbar excesiva;
- Un desequilibrio funcional entre los músculos abdominales y músculos abductores. Si la musculatura abdominal es débil en comparación con los aductores es fácil incurrir en la patalogia.
- Una musculatura isquio-crural poco elongabile.
- Una patología de la cadera o de la articulación sacro-iliaca
Entre los factores extrínsecos es necesario considerar:
- Material incorrecto utilizado para realizar la actividad física (zapatos comodos, tacos de hierro usados en terrenos duros, etc.)
- Terreno de juego irregular
- Error en la planificación del entrenamiento
En este sentido, el entrenamiento que tiene en cuenta la globalidad del cuerpo humano y que se basa en su conociemto y el respeto de las leyes fisiológicas, es el mejor tratamiento preventivo (Busquet, 1998). Deriva que la sobrecarga funcional tendría que ser evitada a traves de la colaboración entre entrenadores, preparadores físicos y fisioterapistas de manera que los atletas tengan una óptima preparación física y para evitar que los problemas a primera vista banales, traigan un desequilibrio muscular y una carga reflexiva a nivel pubico. Además es importante, según los estudios de Busquet (1998), localizar los morfotipos de riesgo, entonces tener bajo control a los atletas que para sus características físicas pueden ser ''terreno fértil'' para la pubalgia, como por ejemplo los futbolistas que presentan una notable rigidez de los músculos posteriores del muslo.
QUE HACER EN CASO DE APARICIÓN DE DOLOR PUBLICO?
En caso de aparición de dolor pubico es necesario no subestimar el síntoma (como sucede a menudo) e acudir lo antes posible a personal competente, el cual realizara un examen objetivo y si es necesario pedira exámenes instrumentales. Mientras, en muchos casos los síntomas encontraran alivio a través del uso de hielo o de fármacos antinflamatorios. Es absolutamente necesario interrumpir cualquier actividad física al menos hasta la valoración médica, o por lo menos, hasta la desaparición de los síntomas.
PRINCIPIOS DEL TRATAMENTO
Para la cura, el primer paso considerado es el de conservación que consiste en un periodo inicial de reposo o modificación/restricción de la actividad deportiva, terapia farmacológica y fisioterapia. Esta ultima puede comprender tratamientos como las terapias físicas; la terapia manual, una técnica clínica que utiliza técnicas manuales para tratar los tejidos blandos y las estructuras articulares, incluyendo, pero sin limitarse a la manipulación o a la movilización (Weir 2011, Weir 2009); el ejercicio terapéutico para aumentar la fuerza y para mejorar la coordinación de los músculos estabilizadores de la cadera o del pubis (Weir 2011, Verral 2007, Holmich 1999).
Según recientes revisiones de la literatura de terapia manual, permiten una vuelta al campo mas rápida en comparación con los tratamientos de Ejercicios Terapéuticos, también los pacientes que realizan tratamientos de refuerzo de la musculatura abdominal y de los abductores, estiramientos y ejercicios funcionales de estabilidad y coordinación de la pelvis obtienen resultados mejores que pacientes que realizan tratamientos de Terapia Manual (Almeida 2013, Marcon 2015).
Cuando el tratamiento conservativo falla, se procede farmacológicamente a través del uso de FANS, esteroides y/o proloterapia. En el caso en que los síntomas no desaparecieran, se realizara una intervención quirúrgica, la cual, la mayoría de las veces, tienen un efecto resolutivo del problema (Paajanen 2011).
BIBLIOGRAFÍA
- Almeida MO e coll. 2013, “Conservative intervention for treating exercise-related muscolotendinous, ligamentous and osseous groin pain”;
- Bisciotti N. 2009, "La Pubalgia dello Sportivo, Inquadramento clinico e strategie terapeutiche";
- Busquet L., 1998, "Le catene muscolari vol. 3, La pubalgia";
- Holmich 1999; “Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomised trial”;
- Marcon F. 2015, “Revisione della letteratura con metanalisi sull'efficacia della terapia manuale e dell'esercizio terapéutico nel trattamento della pubalgia nello sportivo”.
- Paajanen 2011; “Laparoscopic surgery for chronic groin pain in athletes is more effective than nonoperative treatment: a randomized clinical trial with magnetic resonance imaging of 60 patients with sportsman’s hernia (athletic pubalgia)”;
- Passigli S. 2006; “Pubalgia e disfunzioni strutturali nel cingolo pelvico: valutazione e trattamento”;
- Verrall 2007 “Outcome of conservative management of athletic chronic groin injury diagnosed as pubic bone stress injury”;
- Weir A. 2011;“Manual or exercise therapy for long-standing adductor-related groin pain: a randomised controlled clinical trial”;
- Weir A. 2009; “A manual therapy technique for chronic adductor-related groin pain in athletes: acase series”.
